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政策法規
市醫保局 市民政局 市衛生健康委關于印發《天津市長期護理保險定點護理機構管理辦法(試行)》的通知
發布時(shi)間: 2021-02-25 17:12:56

各區醫(yi)保(bao)局(ju)、民政(zheng)局(ju)、衛生健康委,各有關單位:

現將《天津市長期護(hu)理保(bao)險(xian)定點護(hu)理機(ji)構管理辦法(試(shi)行)》印發給你們,請遵照(zhao)執(zhi)行。

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2021210日    



天津市(shi)長期護理保(bao)險定點護理機構

管理辦法(試行)

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第一(yi)章(zhang)

第一條 為加強英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu) - 英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu)APP - 英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu)官(guan)方网(wang)站長期護(hu)理(li)保險定(ding)點護(hu)理(li)機構管理(li),培(pei)育(yu)(yu)和(he)規(gui)范養老服(fu)務市場,根據《國家醫保局 財(cai)政(zheng)部(bu)關于擴大長期護理保險制(zhi)度試點的(de)指導意(yi)見》(醫保發〔202037號(hao))、《天(tian)津市(shi)人民政(zheng)府辦(ban)公廳關(guan)于印發天(tian)津市(shi)長期護(hu)理保(bao)險制度(du)試點實施(shi)方(fang)案的通知》(津政(zheng)辦(ban)規(gui)〔202024號)等有關規定,結(jie)合英(ying)亚体育 - 英(ying)亚体育APP - 英(ying)亚体育官(guan)方(fang)网站實際(ji),制定本辦法。

第二條(tiao) 本辦法所稱(cheng)(cheng)長期護理保險定點護理機構(以下(xia)簡稱(cheng)(cheng)定點護理(li)機(ji)構),是指為長期護(hu)理(li)保(bao)(bao)險參保(bao)(bao)人員(yuan)提供護(hu)理(li)服(fu)務(wu),按規定(ding)條件和程序(xu)簽訂定(ding)點護(hu)理(li)機構服(fu)務(wu)協議的機構。

第三條(tiao) 本辦(ban)法(fa)適用于英亚(ya)体育 - 英亚(ya)体育APP - 英亚(ya)体育官方(fang)网站(zhan)定點護理機構的協議(yi)簽訂、服務管理、費用結算、考核監督等管理活動。

第四條 市(shi)和區醫療保障行(xing)(xing)政部門(men)負(fu)責(ze)本(ben)行(xing)(xing)政區域(yu)內定點護理(li)機構(gou)的統(tong)籌管理(li)工作(zuo)。

民政、衛生健康行(xing)政部門在各自職責范圍(wei)內負責定點護(hu)理(li)(li)機構(gou)的行(xing)業管理(li)(li)工作。

市醫療保(bao)障經(jing)辦(ban)機構(以(yi)下簡稱醫保(bao)經(jing)辦(ban)機構)負(fu)責提供定點(dian)護理機構經(jing)辦(ban)服務(wu),可將(jiang)部分經(jing)辦(ban)業務(wu)委托商業保(bao)險機構(以(yi)下簡稱委托經(jing)辦(ban)機構)辦(ban)理。

市(shi)(shi)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障行(xing)政(zheng)(zheng)執法(fa)機(ji)構受(shou)市(shi)(shi)醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障行(xing)政(zheng)(zheng)部門(men)委托,具體實施定點護(hu)理機(ji)構監督(du)檢查等(deng)行(xing)政(zheng)(zheng)執法(fa)工(gong)作。

第五條 堅持優化配置、公(gong)平公(gong)正(zheng)、平等協(xie)商、動態管(guan)理原則(ze),做好定點護理機構管(guan)理工作。

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第二章 協議簽訂

第六(liu)條(tiao) 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育 - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育APP - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育官方(fang)网站養(yang)老(lao)機(ji)(ji)(ji)構(gou)、醫療機(ji)(ji)(ji)構(gou),以及與街道辦事處(鄉鎮人民(min)政(zheng)府)、民(min)政(zheng)等部門(men)簽訂(ding)運(yun)營英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育 - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育APP - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育官方(fang)网站社區養(yang)老(lao)服務設施合(he)同的(de)其他企事業單位、社會組織(以下統稱護(hu)理服務機(ji)(ji)(ji)構(gou)),根據(ju)自身(shen)服務能力(li),可自愿向(xiang)委托經辦機(ji)(ji)(ji)構(gou)申(shen)請單獨或者同時提(ti)供機(ji)(ji)(ji)構(gou)護(hu)理、居(ju)家護(hu)理服務。

第七(qi)條(tiao) 已納入(ru)英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu) - 英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu)APP - 英(ying)亚体(ti)育(yu)(yu)官方网(wang)站(zhan)基本醫療保障定點醫療機(ji)構范圍(wei)的護理服務(wu)機(ji)構,經申(shen)請并(bing)簽訂長期(qi)護理保險服務(wu)協議后作為(wei)定點護理機(ji)構。

第八條 未納入(ru)英(ying)亚(ya)体育 - 英(ying)亚(ya)体育APP - 英(ying)亚(ya)体育官(guan)方网站基本醫(yi)療保障(zhang)定點醫(yi)療機構范圍的(de)護(hu)理(li)服務機構,符合以下條件的(de),可申請為定點護(hu)理(li)機構。

(一)遵(zun)守國家(jia)和英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育(yu) - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育(yu)APP - 英(ying)亚(ya)(ya)体(ti)育(yu)官方(fang)网(wang)站長期(qi)護理保(bao)(bao)險(xian)管理和基(ji)金使用(yong)方(fang)面(mian)規定,近一年內未因(yin)違反長期(qi)護理保(bao)(bao)險(xian)有關規定受到行政處罰;

(二)在英亚(ya)体育(yu)(yu)(yu) - 英亚(ya)体育(yu)(yu)(yu)APP - 英亚(ya)体育(yu)(yu)(yu)官方网站依(yi)法注(zhu)冊登記,并正(zheng)式運營滿(man)3個月;

(三)本身(shen)具(ju)備(bei)醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構資(zi)質,不(bu)具(ju)備(bei)醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構資(zi)質的應與醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構簽訂合作協議。居(ju)家護理服(fu)務涉及(ji)醫(yi)(yi)療(liao)護理項目的,還(huan)應由具(ju)備(bei)巡診、家醫(yi)(yi)等護理服(fu)務資(zi)質的醫(yi)(yi)療(liao)機(ji)構提供。

(四(si))能夠配(pei)備(bei)符(fu)合長期護(hu)理保險服務管理要求和(he)接入英亚体育 - 英亚体育APP - 英亚体育官方(fang)网(wang)站(zhan)長期護(hu)理保險信(xin)息系(xi)統的軟、硬件設(she)備(bei);

(五)按(an)規定應當具備的其他條件(jian)。

第(di)九條 符合第八條(tiao)規定的護理(li)服務機(ji)構申(shen)請時,應(ying)當提交(jiao)以(yi)下材(cai)料(liao):

(一(yi))天津市長期護理(li)保險定點護理(li)機構申請(qing);

(二)主(zhu)管(guan)部門頒發的相(xiang)關資(zi)質材料、營業(ye)執(zhi)照等(deng);

(三)運營(ying)英亚(ya)(ya)体(ti)育(yu) - 英亚(ya)(ya)体(ti)育(yu)APP - 英亚(ya)(ya)体(ti)育(yu)官(guan)方网(wang)站(zhan)社區養老服務設施的,應提供與街道辦事處(chu)(鄉鎮(zhen)人民政(zheng)府(fu))、民政(zheng)等(deng)部門(men)簽訂的相關(guan)合(he)同;

(四)不具備醫(yi)療機構資質(zhi)的(de),還(huan)應提(ti)供與醫(yi)療機構簽訂合作(zuo)協(xie)議文本(ben);

(五)近一(yi)年(nian)內未(wei)因違反長期護理保(bao)險有關(guan)(guan)規定(ding)受到相關(guan)(guan)部門行政處罰的書面(mian)承諾;

(六(liu))其(qi)他相關材料。

第十條 按照公(gong)開、公(gong)平、公(gong)正原則,醫保(bao)經辦(ban)機構組織委托經辦(ban)機構通(tong)過申(shen)請、材料審(shen)核、現場(chang)核查、社(she)會公(gong)示等程序,在30個工作日內,確定定點護理機構,并簽訂三(san)方服務協議。

第十一條 長期護理(li)(li)保(bao)險服(fu)務人(ren)員應是與定(ding)點(dian)護理(li)(li)機構簽訂勞動(勞務)合(he)同的(de)醫師、助理(li)(li)醫師、護士(shi),以(yi)及經市(shi)(shi)民政局、市(shi)(shi)人(ren)社局或(huo)者市(shi)(shi)衛生健康(kang)委(wei)及其認定(ding)或(huo)者委(wei)托的(de)培訓機構培訓合(he)格并(bing)頒發結業證書的(de)養老(lao)服(fu)務相關人(ren)員。參保人員(yuan)家屬、鄰(lin)居等與定(ding)點護(hu)理(li)機(ji)(ji)構簽(qian)訂勞(lao)動(勞(lao)務(wu))合同(tong),納入定(ding)點護(hu)理(li)機(ji)(ji)構人員統一管理(li),接(jie)受日常(chang)培訓;定(ding)點護(hu)理(li)機(ji)(ji)構應當(dang)合理(li)支付報酬。鼓勵定(ding)點護(hu)理(li)機(ji)(ji)構為服務(wu)人員購買第三(san)方(fang)責任(ren)險(xian)、意外(wai)險(xian)。

第(di)十二條 定(ding)(ding)點護理機(ji)構(gou)服務(wu)協議(yi)期為自然年度(du),服務(wu)協議(yi)原則上每年簽(qian)訂一(yi)次。醫保經(jing)辦機(ji)構(gou)應當制定(ding)(ding)全(quan)市統(tong)一(yi)的三方服務(wu)協議(yi),規范(fan)定(ding)(ding)點護理機(ji)構(gou)服務(wu)管理、費用(yong)結算、協議(yi)考核、違約責任等事項。

第(di)十三條 定點護(hu)(hu)理(li)(li)(li)機構(gou)(gou)應當建立與(yu)長(chang)期護(hu)(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)險要求相適應的內部管理(li)(li)(li)制度、配備專門管理(li)(li)(li)人員(yuan),并按照全市統一(yi)的標準制作長(chang)期護(hu)(hu)理(li)(li)(li)保(bao)(bao)險定點護(hu)(hu)理(li)(li)(li)機構(gou)(gou)標牌(pai),妥善懸(xuan)掛、保(bao)(bao)管。

第十四條 定點護理機構因機構性質變化(hua)等導致(zhi)法律責(ze)任主體發生(sheng)變更的,應當自主管部(bu)門批準之日起10個工作日(ri)內,重新提出申請(qing),符合要(yao)求(qiu)的,重新簽訂服(fu)務協議。涉及其(qi)它變更事項的,應當自主管部門批準之日(ri)起10個工作(zuo)日內提出申請(qing),委托經辦機構應及時(shi)完成變(bian)更。

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第(di)三(san)章 服務管理

第(di)十五條 定(ding)點護(hu)理(li)(li)機構應當(dang)組織長期護(hu)理(li)(li)保險服務人員按照(zhao)本(ben)辦法第(di)十一條要求,參加(jia)相關部門組織的規范化培訓,按規定(ding)取得相關結業證書。

第十六條 定點護理(li)機構(gou)(gou)應當(dang)通過(guo)長期(qi)護理(li)保險信(xin)息系統如(ru)實申報本機構(gou)(gou)和(he)服(fu)務人(ren)員、護理(li)床位等相關信(xin)息。委托(tuo)經辦機構(gou)(gou)應將定點護理(li)機構(gou)(gou)及(ji)其(qi)服(fu)務人(ren)員納入實名(ming)制管(guan)理(li),未(wei)納入實名(ming)制管(guan)理(li)的,基金不予支付。

第(di)十七(qi)條 提供機(ji)構護(hu)理服務的(de)(de)定(ding)點護(hu)理機(ji)構應當設置相對獨立管理的(de)(de)護(hu)理病區、護(hu)理床位(wei)。其(qi)中,醫(yi)療機(ji)構可將內(nei)科、老年病學科、臨終關懷科、康復(fu)醫學科、安(an)寧療護(hu)等相關科室的部分病區(qu)作為(wei)(wei)護(hu)理(li)病區(qu),部分床位作為(wei)(wei)護(hu)理(li)床位。設(she)置(zhi)護(hu)理(li)床位的,在計(ji)算基(ji)本醫療保險服務能力時予以相應調整。

第十八(ba)條 定點護(hu)(hu)理機構開展機構護(hu)(hu)理的(de),服務人員與護(hu)(hu)理床位數配比不低(di)于1:4;開展居家護理的,服務(wu)人員數(shu)量和實時(shi)簽(qian)約達到(dao)重度失(shi)能標準的參保人員比不低于1:30

??? 第十九條 定點護理(li)機(ji)構應對提(ti)出失(shi)能評(ping)定申(shen)請的參(can)(can)保人員失(shi)能狀態進(jin)行初步篩(shai)查,將(jiang)建議失(shi)能評(ping)定的參(can)(can)保人員向委托經辦(ban)機(ji)構提(ti)交申(shen)請及(ji)材料。定點護理(li)機(ji)構不得降低初步篩(shai)查標準,申(shen)請評(ping)定人員通過率(達到(dao)重(zhong)度失(shi)能標準人數/申(shen)請評定人員數×100%)將作為考核(he)指標,納入協議管(guan)理。

第(di)二(er)十條 定點護(hu)理(li)(li)機(ji)構(gou)應當按要求(qiu)為參保人員提供機(ji)構(gou)護(hu)理(li)(li)或(huo)居家護(hu)理(li)(li)服務(wu)(wu)(wu),合(he)理(li)(li)制定護(hu)理(li)(li)服務(wu)(wu)(wu)計(ji)劃并(bing)簽訂協議,護(hu)理(li)(li)服務(wu)(wu)(wu)計(ji)劃報委托經辦機(ji)構(gou),明確相關服務(wu)(wu)(wu)項目、內容、頻(pin)次、時間,以及雙方權利義務(wu)(wu)(wu)。

第二十一條 定點護(hu)理(li)(li)機構應當主動向社會公示(shi)本(ben)機構護(hu)理(li)(li)服務(wu)項目和價格。已納入長期(qi)護(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險基(ji)金(jin)支(zhi)付的(de)費用,不得(de)向參保(bao)(bao)人員重復(fu)收取。

第二十(shi)二條 定點護(hu)理(li)(li)機構應(ying)當加強對參保(bao)人員的服務(wu)計劃、護(hu)理(li)(li)記錄和財務(wu)憑證等(deng)長期護(hu)理(li)(li)檔案管理(li)(li),檔案資料應(ying)真實、準確、完整,按照檔案管理(li)(li)要(yao)求妥善保(bao)存。

第二十(shi) 參保(bao)人員(yuan)變更(geng)(geng)護理服務方式(機構護理、居家護理)的,從變更(geng)(geng)次月起按(an)新的護理服務方式享受待遇。

第二(er)十四條 定點護(hu)理機構不(bu)得以長期(qi)護(hu)理保(bao)險(xian)的名義違(wei)規進(jin)行廣(guang)告宣(xuan)傳(chuan)或者(zhe)開展違(wei)反長期(qi)護(hu)理保(bao)險(xian)政策的宣(xuan)傳(chuan)。

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第四(si)章(zhang) 費用結算(suan)

第二十五條 參保(bao)人員憑醫保(bao)電子憑證、社保(bao)卡等,到定點(dian)護理機構辦理手續后,發生的應(ying)當由長期(qi)護理保(bao)險基金支(zhi)付(fu)的機構護理或者(zhe)居(ju)家護理服務費,實行(xing)聯網結算(suan)。

第(di)二十六條 定(ding)點護理(li)機構應當通過長期護理(li)保(bao)險(xian)信息系統,如實向(xiang)委托(tuo)經辦機構上傳參保(bao)人員護理(li)服務(wu)費(fei)用明細(xi)及相(xiang)關資(zi)料,不(bu)得虛假上傳。

第二(er)十 委托經(jing)(jing)(jing)辦(ban)機(ji)構應當及時完(wan)成護(hu)理服務費(fei)(fei)審核,建立初審、復審兩級審核機(ji)制。定點護(hu)理機(ji)構違規申報(bao)費(fei)(fei)用經(jing)(jing)(jing)審查核實的,委托經(jing)(jing)(jing)辦(ban)機(ji)構不(bu)予(yu)支付(fu)。定點護(hu)理機(ji)構不(bu)得將不(bu)予(yu)支付(fu)的費(fei)(fei)用轉由參保人員承(cheng)擔。

第二十八條 參保(bao)人員在(zai)定(ding)點(dian)護(hu)理(li)機構護(hu)理(li)床位發生的護(hu)理(li)服務費,按日(ri)定(ding)額結算(suan);發生的居家護(hu)理(li)服務費,按月定(ding)額結算(suan)(不(bu)足(zu)月時(shi)按天計算(suan))。應由個人承(cheng)擔的費用,由個人支(zhi)付給定(ding)點(dian)護(hu)理(li)機構。

第二十九條 建立服務質量保證(zheng)金制度。對(dui)定點護(hu)理機構符(fu)合規定的費(fei)用,委(wei)托經辦機構月度結算時結付90%,其余(yu)10%作(zuo)為服務(wu)質(zhi)量保(bao)證金(jin),在年終考核后結算。

第三十條 參保人(ren)員在醫療(liao)機構住院(yuan)治療(liao)期間(jian)中止(zhi)享(xiang)受(shou)長期護理(li)保險(xian)待遇。定(ding)點護理(li)機構未及時(shi)停(ting)止(zhi)結算造成(cheng)基(ji)金(jin)損失的(de),或者(zhe)存在其他違規行為造成(cheng)基(ji)金(jin)損失的(de),由(you)定(ding)點護理(li)機構承擔,并按要求予以返(fan)還。

第三十一條 定點護理(li)機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)在同一承(cheng)辦片區,設(she)立(li)分(fen)支機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)的,應(ying)當(dang)將(jiang)分(fen)支機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)設(she)置(zhi)情況和信(xin)息申(shen)報(bao)(bao)至委托經辦機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou);跨(kua)片區設(she)立(li)的,應(ying)與片區委托經辦機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)分(fen)別簽(qian)訂服(fu)務(wu)協議。分(fen)支機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)應(ying)以定點護理(li)機(ji)構(gou)(gou)(gou)(gou)名義申(shen)報(bao)(bao)結算。

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第五章 考(kao)核監(jian)督

第三十二條 委托經辦機構應當建(jian)立運行分析、日常巡(xun)查、投訴舉報等管理(li)(li)(li)制(zhi)度(du),通(tong)過抽查隨訪、滿意度(du)調(diao)查等手段,加(jia)強對定點護理(li)(li)(li)機構跟蹤(zong)管理(li)(li)(li),實現100%覆蓋。定(ding)點護理機構應主動接受有(you)關部門的管理與(yu)監督。

第三(san)十三(san)條 醫(yi)保(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)應當(dang)制定(ding)定(ding)點護理機構(gou)(gou)及其人員(yuan)協議(yi)(yi)考(kao)核(he)管理辦法,重點將申請評定(ding)人員(yuan)通過率、抽查情(qing)況(kuang)、舉報(bao)投訴(su)情(qing)況(kuang)等納入考(kao)核(he)內(nei)容。協議(yi)(yi)期滿前(qian),委(wei)托經(jing)辦機構(gou)(gou)開(kai)展對(dui)履行協議(yi)(yi)情(qing)況(kuang)考(kao)核(he),考(kao)核(he)結(jie)果(guo)與服務質量保(bao)證(zheng)金、協議(yi)(yi)續(xu)簽掛鉤。考(kao)核(he)情(qing)況(kuang)向社會公示,并報(bao)醫(yi)保(bao)經(jing)辦機構(gou)(gou)。

第(di)三十四條 醫(yi)保經(jing)辦(ban)機構(gou)、委托(tuo)經(jing)辦(ban)機構(gou)、定(ding)點(dian)護(hu)理(li)(li)機構(gou)及其工作(zuo)人員、參保人員存在(zai)違(wei)法(fa)違(wei)規行為,屬于長(chang)期護(hu)理(li)(li)保險服務協(xie)議(yi)約定(ding)內容的(de),按照協(xie)議(yi)約定(ding)進行處理(li)(li);屬于法(fa)律(lv)、法(fa)規和規章行政處罰規定(ding)范疇的(de),依法(fa)給(gei)予行政處罰;構(gou)成(cheng)犯(fan)罪的(de),依法(fa)追究刑事責任。

第三十五條(tiao) 建立健全基金(jin)監(jian)管機制,創新基金(jin)監(jian)管手段。加快(kuai)推進(jin)人臉識別、衛星(xing)定位、互聯網+”等創(chuang)新技術(shu)在基金監管和(he)協議管理工作中的(de)應用。

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第六章 附則

第三(san)十六條 本辦法(fa)由(you)市(shi)醫療保(bao)障行(xing)政部門負責解(jie)釋。

第(di)三(san)十七條 本(ben)辦法自印發之日起施(shi)行,有效期2年。


天津市長期護理保險定點護理機構管理辦法政策問答

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